iunie 2019

Chirurgia complexa este un termen relativ, dar in general se refera la unul dintre urmatoarele scenarii:

Revizia unei operatii anterioare de coloana – chiar daca ea a fost facuta in urma cu 20 de ani;
Operatia ce implica cel putin 3 vertebre;
Chirurgia de anvergura la nivelul bazinului.
Diagnosticele ce implica tratament complex sunt fracturile, deformitatile coloanei si tumorile. In patologia degenerativa asocierea unei deformitati in plan sagital sau frontal, sau existenta unei operatii in antecedente schimba radical complexitatea diagnosticului. Un caz complex ce primeste tratament insuficient are din pacate un rezultat nesatisfacator.

Pregatirea procedurilor complexe necesita o analiza in detaliu a imaginilor multiple de diagnostic (CT, RMN, Radiografii), pentru o intelegere cat mai completa a anatomiei si patologiei pacientului. Spre deosebire de procedurile standard, cazurile complexe au o variabilitate mare anatomica si patologica, iar planning-ul ocupa o importanta mai mare comparativ cu cazurile de rutina.

Cazurile complexe in general necesita instrumentatie pediculara (la nivelul pediculilor vertebrali) sau pelviana (la nivelul oaselor iliace), si durata de spitalizare este simtitor mai mare fata de cazurile standard. Complicatii potentiale precum sangerarea, infectia si leziunea nervoasa sunt de asemenea mai mari si multi pacienti care sufera de osteoporoza, diabet sau patologie cardiaca au un risc crescut de a dezvolta complicatii.

Revizia unei operatii anterioare

Orice chirurg in timpul unei operatii se bazeaza pe reperele anatomice. Sunt marcajul care te duce la locul in care trebuie sa faci gestul esential. In chirurgia aparatului locomotor relieful osos reprezinta reperul anatomic esential, dar cand el este alterat ca urmare a unei operatii anterioare nu-ti ramane decat sa analizezi imagistica si sa folosesti anatomia reziduala ca reper. A doua dificultate majora in astfel de operatii o reprezinta tesutul cicatricial/fibrotic care e aderent si de multe ori similar ca textura in toata profunzimea.

Operatia ce implica cel putin 3 vertebre

In cazul tumorilor sau in cazul fracturilor, instrumentatia pediculara are scopul de a stabiliza vertebra afectata. Filozofia de tratament este insa fundamental diferita fata de patologia degenerativa. In cazul fracturilor sistemul de fixare are rolul de a sustine coloana vertebrala pana in momentul in care fractura se vindeca iar ulterior ablatia acestuia tinteste redarea mobilitatii segmentelor fixate. Scopul final este restaurarea anatomiei prin osteosinteza.

In cazul patologiei degenerative, chiar daca se foloseste acelasi sistem de fixare, scopul este artrodeza intre doua sau mai multe vertebre – sudarea lor intr-un bloc de fuziune care va functiona ca un os mai mare. Acest lucru se obtine prin desfiintarea articulatiilor inter-apofizare, grefajul cu os morcelat si excizia discului intervertebral atunci cand este posibil.

In patologia tumorala se imbina principiile de tratament oncologic cu principiile de osteosinteza. Scopul este fixarea unei vertebre invadate de tesut tumoral, eventual decompresia elementelor nervoase si biopsia leziunii. Se aplica in cazul leziunilor oncologice osteolitice in care rezistenta mecanica osoasa este sever alterata. Complexitatea tratamentului consta in asigurarea unei stabilitati optime in conditii de osteoporoza, evitarea contaminarii tesuturilor adiacente cu tesut tumoral, accelerarea initierii tratamentului oncologic prin chimio sau radio-terapie.

Chirurgia de anvergura la nivelul bazinului

In ortopedie bazinul se mai numeste vertebra pelviana, pentru ca este intr-o legatura indivizibila cu coloana lombara. Statica globala este data de echilibrul biomecanic dintre pelvis si curburile coloanei vertebrale. In tratamentul leziunilor asociate de coloana vertebrala si bazin aceste aspecte sunt esentiale iar succesul consta in cunoasterea aprofundata a ambelor regiuni anatomice.

Patologia traumatica – disjunctiile lombopelviene si fracturile complexe de bazin sunt cele doua exemple de patologie complexa ce se regasesc in practica, ca urmare a unor traumatisme de energie cinetica mare (accident rutier, cadere de la inaltime).

Tehnicile chirurgicale folosite combina principiile de osteosinteza transpediculara cu tehnicile de osteosinteza interfragmentara cu placi si suruburi. Dificultatile sunt multiple, de la leziunile impresionante de tesuturi moi si organe adiacente, pana la complicatii intra si peroperatorii. Aplicarea principiului de damage control surgery este esentiala in acut, in sinergie cu suportul de terapie intensiva. Abia dupa controlarea echilibrului hemodinamic pot fi planificare operatiile de anvergura cu rol curativ.

Echilibrul sagital global este echilibrul coloanei vertebrale din fata in spate, in sinergie cu bazinul si membrele inferioare.

Coloana vertebrala are 2 curburi din fata in spate – coloana lombara are o curbura spre interior numita lordoza, iar coloana toracica are o curbura spre exterior numita cifoza. In mod normal aceste curburi lucreaza in armonie pentru a mentine centrul de gravitatie al corpului aliniat deasupra soldurilor si bazinului. Daca una dintre aceste curburi devine prea pronuntata sau prea atenuata, coloana iese din echilibru iar rezultatul este dezechilibrul sagital global.

Tipurile de dezechilibru sagital includ:

Sindromul spatelui plat – coloana lombara pierde lordoza normala iar curbura toracica ramane singura curbura, asadar centrul de gravitatie cade prea mult anterior – de departe cea mai frecventa situatie in practica curenta;
Cifoza – numita si hipercifoza – curbura normala a coloanei toracice creste in asa masura incat spetele capata o gibozitate. Barbia lipita de piept este un tip de prezentare in cazul cifozei severe.
Simptomele dezechilibrului sagital includ durerea de spate, dificultatea la mers, imposibilitatea de a privi continuu in fata in pozitie verticala. Pot aparea de asemenea dureri cronice, oboseala, si dificultati in a efectua activitati cotidiene. In anumite cazuri dezechilibrul sagital global poate fi asociat unor leziuni ce comprima radacinile nervoase si produc deficit motor, amorteli sau durere. In unele cazuri dezechilibrul sagital progreseaza, iar in situatii extreme poate cauza dificultati de respiratie.

Orice operatie efectuata la nivelul coloanei lombare sau toracice trebuie sa tina cont de aceste aspecte, intrucat dezechilibrul sagital poate aparea ca urmare a unei interventii chirurgicale. Este situatia artrodezelor care nu respecta lordoza lombara, a interventiilor ce compromit stabilitatea dintre doua vertebre sau a osteosintezelor de fracturi care nu restaureaza curbura fiziologica.

Cauzele cele mai frecvente ale dezechilibrului sagital sunt: bolile degenerative, spondilolistezis-ul de cauza displazica, fracturile de insuficienta datorate osteoporozei, spondilita ankilopoietica, leziunile traumatice si artrodezele (operatiile de fixare vertebrala) in pozitii vicioase. Intelegand echilibrul sagital putem actiona pentru a preveni decompensarea acestuia – preventia osteoporozei, adaptarea tehnicii chirurgicale pentru a respecta lordoza lombara, tratamentul reumatologic al spondilitei.

Mecanismele compensatorii ale dezechilibrului sagital datorat pierderii lordozei lombare sunt:

Atenuarea curburii toracice;
Retroversia bazinului;
Flexia soldurilor;
Flexia genunchilor;
Flexia dorsala a gleznelor.
Doar o abordare ortopedica integrata poate tine cont de toate aceste aspecte in tratamentul leziunilor complexe de coloana si bazin. Reducerea cifozei toracice ca prim mecanism compensator necesita o musculatura tonica si o coloana toracica mobila. Retroversia bazinului necesita solduri functionale care suporta entensia completa. Flexia genunchilor necesita un aparat entensor si un compartiment patelofemural functional.

Cpt. medic dr. Cernat Eduard Marcel, medic specialist ortopedie-traumatologie, Fellow of European Board of Orthopaedics & Traumatology (FEBOT), Secţia Clinică Ortopedie şi Traumatologie

Contact: telefon centrală 021/ 319.3051 – 60, la care solicitaţi transferarea apelului

oana 30/01/2018

Share on FacebookShare on TwitterShare on LinkedinShare on Pinterest
Va avertizam ca imaginile care urmeaza au un puternic impact emotional.

În data de 23 ianuarie a.c., a fost realizată o intervenţie chirurgicală complexă, de corecţie şi reconstrucţie anatomică a coloanei vertebrale, în vederea recuperării funcţionalităţii aparatului locomotor, la o pacientă în vârstă de 73 de ani, cu o patologie asociată diagnosticului ortopedic, din sfera endocrinologică şi cardiacă.
Procedura chirurgicală, o reuşită a colaborării multidisciplinare între specialişti în chirurgia ortopedică şi toracică a constat în practicarea înlocuirii unui corp vertebral tasat (T 12), excizia discurilor supra- şi sub-adiacente (T11 – L1), denudarea platourilor vertebrale (curăţarea cartilagiului corpului vertebral, până la obţinerea unui ţesut viabil, obţinut prin sângerarea acestuia) şi implantarea unui dispozitiv de titan expandabil, cu autogrefă încorporată (ţesut osos viabil, prelevat intraoperator, de la pacientă) şi fixarea acestuia cu tije şi şuruburi.

Intervenţia care a durat aproximativ cinci ore a fost realizată de o echipă medicală multidisciplinară, coordonată de căpitan medic dr. Cernat Eduard Marcel medic specialist ortopedie-traumatologie, format din: maior medic dr. Adrian Mihail Iordache, medic specialist chirurgie toracică; dr. Radu Asandi, medic primar ATI; dr. Diana Babean, medic rezident Chirurgie generală şi dr. Bogdan Blaga, medic rezident ortopedie-traumatologie.

Pe toată durata intervenţiei chirurgicale, pacienta a fost stabilă hemodinamic şi respirator, fără complicaţii care să pună în pericol viaţa acesteia. Imediat postoperator, echipa medicala a constatat o ameliorare imediată a deficitului neurologic motor şi a durerilor toraco-lombare.
Dat fiind contextul densităţii osoase (calitatea sistemului scheletal) şi obezitatea pacientei, prognosticul rămâne rezervat până la evaluarea clinică şi imagistică realizată periodic, respectiv, la intervale de o lună, trei şi sase luni, post-operator.

Diagnosticul chirurgical este de “Corpectomie T 12 şi artroteză segmentară T 11 – L1 – sudarea celor trei vertebre într-un bloc de fuziune care va funcţiona ca un os mai mare, prin excizia discurilor intervertebrale, osteosinteza coloanei anterioare si grefajul cu os morcelat”.

Menţionăm că pacienta s-a adresat specialiştilor Secţiei Clinice Ortopedie-Traumatologie pentru durere invalidantă (intensă) de spate, dezechilibru al coloanei vertebrale, dificultatea la mers, dificultăţi în a realizarea unor activităţi cotidiene, survenite în urma unui traumatism prin cădere, în urma cu 4 luni, de la propria înalţime, fapt ce a determinat un anumit grad de dependenţă, izolare şi retragere din viaţa socială.

Cauzele cele mai frecvente ale dezechilibrului coloanei sunt: bolile degenerative, fracturi datorate osteoporozei, spondilita ankilopoietica, leziunile traumatice etc.

O nouă intervenţie chirurgicală de fixare a coloanei cu şuruburi de titan în cazul unui pacient diagnosticat cu Pseudartroză de corp vertebral T 10, a fost realizată în Blocul operator al Secţiei Ortopedie-Traumatologie/ Spitalul Militar Central.

Afecţiunea se manifesta prin durere la nivelul spatelui, în poziţie ortostatică (în piciare şi la mers). Suferinţa, exprimată fizic, era una cronică şi rezistentă la medicaţia de specialitate, cu un puternic impact asupra calităţii vieţii, prin influeţarea negativă a libertăţii de mişcare şi a activităţilor psihosociale ale pacientului.

Operatori principali – căpitan medic dr. Eduard Cernat, medic specialist Ortopedie-traumatologie, FEBOT şi colonel medic conferenţiar universitar dr. Dan Corneci, medic primar ATI, Şef Secţie ATI 1.