Instabilitatea genunchiului
Există numeroase ligamente la nivelul genunchiului, asigurând stabilizarea articulației, împreună cu mușchii din jur. Ligamentele trebuie să aibă o rezistență adecvata pentru a putea asigura stabilizarea și mobilitatea articulației.
Slăbiciunea ligamentelor (laxitatea) poate apărea din cauza factorilor congenitali sau dobândiți și poate conduce frecvent la afectiuni articulare. În cazul unei leziuni ligamentare, articulația isi poste piarde complet stabilitatea.
Forma instabilității genunchiului este în general definită prin structura ligamentara afectata. Cu cât sunt afectate mai multe ligamente, cu atât mai instabilă va fi articulația genunchiului. Atunci când sunt afectate ligamentele încrucișate, instabilitatea permite frecvent deplasarea mai pronunțată a gambei înainte și înapoi. Cauza unei instabilități complexe a genunchiului constă în combinația structurilor afectate, cum ar fi laxitatea ligamentelor încrucișate, a ligamentelor colaterale sau a tendonului popliteu.
Simptome
O forta suficient de puternica sa rupa unul dintre ligament lezeaza si tesuturile moi din jurul genunchiului, care devin tumefiate sau sangereaza. Se poate produce hemoragie si in interiorul articulatiei. Genunchiul doare mai ales cand este incarcat la mers. Dupa ce tumefactia si durerea initiala cedeaza, genunchiul este instabil si uneori nu poate gestiona greutatea corpului.
Instabilitatea genunchiului poate da o senzație de instabilitate, instabilitate reală, sau durere. Pe termen lung, este urmată de obicei de artroza (uzura pronunțată a cartilajului articular). La exterior, instabilitatea se caracterizează, de exemplu, prin mers nesigur sau durere la solicitarea mai accentuată. Instabilitatea genunchiului se poate confirma sau exclude prin teste clinice.
Afectarea cronica, pe termen lung, senzatia de instabilitate datorata unei leziuni mai vechi a ligamentelor, este o problema frecvent intalnita. Daca ligamentul afectat nu se vindeca, sau se vindeca vicios, un anumit grad de instabilitate va fi resimtit in continuare. Genunchiul va ceda si va fi dureros in caz de suprasolicitare.
După confirmarea instabilității genunchiului prin procedurile clinice de testare, urmează deseori și alte teste, în cazul instabilității dureroase sau a mobilității limitate. Acestea includ teste specifice pentru articulații, cum sunt metodele imagistice, radiografii și RMN.
Tratament chirurgical – Persoanele care, in ciuda tratamentului conservator, continua sa aiba perioade de instabilitate si tumefactie sau leziunile multiple la nivelul genunchiului necesita tratament chirurgical.
Repararea chirurgicala a ligamentului lezat presupune in primul rand o incizie la nivelul pielii. Acest lucru este posibil doar in cazul unor anumite structuri liamentare. Daca ligamentul a fost smuls din insertia sa la nivelul osului, va fi reatasat prin suturi puternice sau cu ajutorul unor carlige speciale numite ancore.
Reconstructia ligamentara indicata in caz de instabilitate sau tumefiere cronica a genunchiului consta in inlocuirea acestuia cu o grefa de tendon sau cu un ligament artificial.
Cand ligamentul este grav afectat si devine imperioasa necesara inlocuirea lui, se poate apela la doua tipuri de grefe: tendonul muschilor ischiogambieri proprii (autogrefa) sau folosirea de tesut de la un donator (allogrefa).
Cum se efectueaza ligamentoplastia?
Tratam leziunile ligamentare prin metode artroscopice, pentru a minimiza complicatiile. Scopul ligamentoplastiei este obtinerea unui genunchi stabil, complet functional si care sa-i dea posibilitatea pacientului sa-si reia activitatile, inclusiv cele sportive la un nivel asemanator cu cel de dinaintea accidentului.
Tehnici de reconstructie a ligamentului incrucisat anterior (LIA)
Un ligament incrucisat anterior care este rupt nu poate fi reparat prin simpla sutura a capetelor, deoarece are in compozitia sa mii de fibre de colagen, care dupa lezare, se retrag si se fibrozeaza. De aceea, se inlocuieste in totalitate cu un nou ligament creat din structurile proprii organismului (autogrefa), care imita proprietatile native ale LIA, preluandu-i functia. In afara de autogrefe, se mai pot folosi allogrefe (de la cadavru) sau ligamente sintetice. Allogrefele sunt de preferat in cazul leziunilor complexe, multiligamentare ale genunchiului, situatie in care organismul nu poate oferi suficient material de reconstructie.
Exista mai multe tehnici de reconstructie, medicul ortoped va explica pacientului avantajele si dezavantajele fiecarei tehnici, urmand ca decizia sa se ia de comun acord.
Ligamentoplastia cu autogrefa
Ligamentoplastia cu autogrefa se practica artroscopic, cu exceptia momentului recoltarii grefei, cand se face o incizie la piele (3-10 cm).
Autogrefa se poate preleva din:
• Tendonul rotulian – tehnica os-tendon-os (BTB), prin care se recolteaza 1/3 din tendonul rotulian, impreuna cu insertiile osoase de pe femur si tibie, care se fixeaza cu 2 suruburi.
• Tendonul ischiogambierilor – tehnica “soft tissue”, prin care se recolteaza tendoanele muschiului semitendinos si gracillis si se fixeaza prin suspensie corticala, surub sau scoaba ligamentara, sau tehnici combinate.
• Tendonul cvadricipital – prin care se preleveaza o portiune din tendonul cvadricipital cu sau fara insertia patelara.
In ambele tehnici exista o etapa suplimentara de prelevare si pregatire a autogrefei. Pentru a scurta durata interventiei, pregatirea grefei este realizata de un alt medic, timp in care chirurgul principal va pregati cele 2 tuneluri osoase.
Grefa va fi tractionata pe cele 2 tunele si fixata cu materiale biocompatibile. Dispozitivele de fixare pot fi bioresorbabile (se “dizolva” in timp, dupa 2-3 ani), integrabile, neresorbabile sau metalice. Calitatea fixarii este aceeasi, cele resorbabile avand dezavantajul unui cost suplimentar.
Dupa aproximativ 4 saptamani, incepe integrarea biologica a grefei in tuneleri. Aceasta etapa este mai rapida in cazul grefei de tendon rotulian, datorita celor 2 capete osoase care permit fixarea os pe os. Acesta poate fi un avantaj, dar exista si dezavantaje semnificative. Principalul dezavantaj consta in durerea la locul donor (cand ne sprijinim in genunchiul operat) care poate fi o problema daca pacientul practica o meserie care presupune sprijin des pe genunchi (ex: parchetar, mecanic) sau anumite sporturi de performanta (judo, rugby, sprinteri). In plus, desi tendonul rotulian se regenereaza in timp, prin prelevarea grefei se afecteaza mecanismul extensor, ceea ce poate ingreuna recuperarea.
Complicatii posibile ale ligamentoplastiei
Desi interventia chirurgicala se desfasoara in conditii maxime de sterilitate, iar tehnica artroscopica este minim invaziva, limitand atat durata interventiei, cat si expunerea organismului la factori patogeni, o serie de complicatii pot fi posibile, unele dintre ele fiind insa foarte rare: edem postoperator, infectia, redoarea articulara, ruptura sau laxitatea grefei, complicatii la locul donor, leziuni arteriale sau nervoase si tromboza venoasa profunda. Pacientul trebuie sa fie instiintat de catre medic cu privire la riscurile posibile.
Retineti ca mare parte din succesul ligamentoplastiei se datoreaza aderentei pacientului la programul de recuperare.
Recuperarea dupa ligamentoplastie
Ligamentoplastia presupune o perioada de recuperare mai mare, comparativ cu alte proceduri ortopedice. Pacientul se externeaza in medie la 2 zile de la operatie, in momentul in care:
• Extensia gambei este completa si comparabila cu a membrului opus
• Flexia genunchiului este de 90 de grade
• Pacientul se poate mobiliza fara dureri severe
Acasa, pacientul va continua recuperarea, va lua medicatia prescrisa si va aplica pansamentele in conditii de maxima sterilitate.
Kinetoterapia intensa este cheia succesului dupa orice ligamentoplastie, indiferent de varsta, nivel de activitate sau tehnica folosita. Se recomanda ca acest proces sa inceapa inainte de interventia chirurgicala, pentru a pregati pacientul, atat din punct de vedere fizic, cat si psihologic. Imobilizarea prelungita si repausul dupa evenimentul acut pana la interventia chirurgicala duce la atrofia severa a cvadricepsului, iar recuperarea postinterventie va fi mai dificila.
Perioada dupa care pacientul se poate intoarce la munca depinde de tipul de activitate prestat:
• Daca munca este mai mult sedentara (munca de birou), revenirea la serviciu decurge dupa 4 saptamani
• Daca activitatea implica mobilizare (munca de teren), in medie dupa 8 saptamani
• Profesiile care presupun munca fizica si ridicare de greutati prezinta un risc crescut, iar reintegrarea se face tardiv, dupa 4 luni.
Căpitan medic dr. Cernat Eduard, medic specialist Ortopedie-traumatologie, Fellow of European Board of Orthopaedics & Traumatology (FEBOT)
Contact:
Programările se fac la numărul de telefon 034.94.58 sau la 021/ 319.30.51 – 60, int. 788.
